一、二级预防

无论是否合并高血压，阿司匹林对心脑血管血栓事件二级预防的疗效已毋庸置疑。2002年抗栓试验协作组荟萃分析287项随机临床对照研究，结果显示抗血小板治疗使严重血管事件减少1/4：其中非致死性心肌梗死减少1/3，非致死性中风减少1/4，心血管死亡减少1/6。亚组分析显示无论患者是否合并高血压，阿司匹林均可使心肌梗死、心绞痛、脑梗死、外周动脉疾病、支架植入和冠状动脉旁路术患者再次事件发生率和死亡率显著降低。量效分析显示阿司匹林长期使用最佳剂量为100（75－150）mg/d，小于75mg/d疗效与安慰剂无差异（p=NS）。2006年AHA/ACC指南据此推荐：除非有禁忌证，动脉粥样硬化患者应该终身服用阿司匹林75-162mg/d（I级推荐，A级证据）。

二、一级预防

18790例高血压患者参与的HOT试验结果显示：阿司匹林使血压控制良好（目标DBP<90mmHg）的高血压患者心血管事件显著降低15%（p=0.03），心肌梗死降低36%（p=0.002），亚组分析显示肌酐增高（>1.3mg/dl）亚组和基线血压较高的亚组（SBP≥180mmHg，或DBP≥107mmHg）获益更加明显，同时致命性出血和颅内出血均无显著增加。2005年女性健康研究显示阿司匹林使脑梗死发生率显著降低24%，老年患者心肌梗死显著降低34%。其中高血压亚组卒中和脑梗死下降更显著，分别达24%（p=0.04）和27%（p=0.02）。基于上述试验，2003年ESH指南推荐：对于肌酐中度增高、50岁以上心脏病风险中度增高、或基线血压较高的患者推荐使用小剂量阿司匹林。JNC7推荐：血压控制的高血压患者应该考虑使用阿司匹林。

三、如何评价高血压患者冠心病风险

迄今共有6项阿司匹林一级预防随机临床对照研究，2002年荟萃分析显示：随着患者冠心病风险增加，阿司匹林获益增加，而风险不变，当患者10年冠心病风险达到6%时，其获益为风险的2倍，随着风险进一步增加，其获益也进一步增加。据此2006年AHA/ASA动脉粥样硬化事件一级预防指南建议：阿司匹林应长期用于10年心血管事件风险≥6%-10%的人群，以防止首次心脑血管事件的发生（I级推荐，A级证据）。即一级预防不是所有人群都适用，需要权衡患者的获益风险，只有获益远大于风险的人群才适合使用。

具体到高血压人群，应具备什么条件其10年风险≥6%呢？冠心病风险评估美国有Framingham量表，欧洲有SCORE评分，但其评估风险均较我国为高。武阳丰等2003年发表国人缺血性心血管疾病（ICVD）风险评估量表(该量表由于未包括心绞痛，其预计值偏低，40岁以上人群10年绝对值低3-5%）。根据该量表，50岁以上高血压患者（不伴其他任何危险因素）、或40-45岁以上高血压患者伴任一其他危险因素、或40岁以下高血压患者伴有其他二项危险因素，其10年ICVD风险绝大部分在6%以上，根据指南应该使用阿司匹林。

四、注意事项

出血是所有高血压患者使用阿司匹林时需要考虑的问题。HOT研究显示阿司匹林未增加高血压患者致命性出血和所有颅内出血发生率，但胃肠道出血增加（每1000例患者治疗1年较安慰剂组增加1例）。一级预防6项试验汇总显示：小剂量阿司匹林不增加颅内出血发生率，从绝对值来看，每1万例患者服用1年阿司匹林颅内出血增加为-1.2—+2例。6项试验中5项显示胃肠道出血增加，每1000例患者治疗1年增加0.4—1.7例，发生的绝对值较小，而致命性胃肠道出血与安慰剂比无差异。出血是所有抗血小板药物的并发症，2004年Victor等荟萃分析33万例患者，结果显示阿司匹林出血发生率随剂量增加而增加，100mg/d以下剂量阿司匹林总出血发生率低于GPIIb/IIIa受体阻滞剂和氯吡格雷，强调了应用小剂量（75-150mg/d）的重要性。CAPRIE研究显示325mg/d阿司匹林与75mg/d氯吡格雷总的出血发生率一致（9.28%vs.9.27%,P=NS），亚组分析阿司匹林消化道出血略高，但差异很小，每883例患者服用1年氯吡格雷较325mg/d阿司匹林减少1例消化道出血，而其增加的费用高达100万美元（McQuaid,2006）。考虑到阿司匹林避免的冠心病事件数数十倍于其副作用，我们不能因其有限的副作用而拒绝使用阿司匹林。

为了进一步降低出血的风险，高血压患者服用阿司匹林时控制血压非常重要。Meade等观察5499例高血压患者，阿司匹林获益主要来自血压控制良好的患者（SBP<145mmHg）。HOT研究显示阿司匹林使高血压患者获益，其受试者绝大部分血压控制良好（DBP<90mmHg）。JNC7“血压控制良好的高血压患者考虑使用阿司匹林”同样强调了控制血压的重要性。中国专家共识则推荐使用阿司匹林时血压应控制在150/90mmHg以下。

小结

综上所述，小剂量阿司匹林是高血压患者的基本治疗药物之一。对于二级预防而言，无论是否伴有高血压，动脉粥样硬化疾病患者如无禁忌症都应该长期使用100（75-150）mg/d的阿司匹林。一级预防需综合考虑获益/风险，如10年缺血性心血管病风险≥6-10%，且无禁忌证则应长期使用阿司匹林100（75-150）mg/d。具体到高血压患者，50岁以上（不伴其他任何危险因素）、或40-45岁以上合并任一其他危险因素、或40岁以下伴有其他二项危险因素，其10年ICVD风险绝大部分在6%以上，根据指南应该使用阿司匹林。

阿司匹林的另一优势体现在经济效益学，Marshall等研究显示阿司匹林治疗避免1例心脑血管事件的综合费用为3,500英镑，而使用降压药物、氯吡格雷或辛伐他汀避免1例事件花费分别为阿司匹林的5.28、17.14和17.54倍。尽管降压和调脂都是高血压患者重要的治疗手段，但阿司匹林仍具有最佳的经济效益。阿司匹林是人人都能负担得起的药物，正确指导高血压患者合理使用这一价廉物美的药物，对迅速降低我国心脑血管疾病负担具有重要意义。

(孙宁玲,中国心血管网)