心血管疾病是西方工业国家人口的第一死亡原因，而心脏性猝死（Sudden Cardiac Death，SCD）又是心血管疾病的主要死亡原因。各种心脏病均可导致猝死，但以冠心病为最主要的原因，在西方国家冠心病可能占猝死原因的80％，约20％-25％的冠心病以猝死为首发表现。患心肌梗死者75％可能发生SCD。因为冠心病在美国发病率最高，美国 SCD的发生率在30-40万／年。

我国冠心病发生率低于美国和一些欧洲国家，但人口总基数大，近期我国一项十五攻关项目公布了我国心脏性猝死流行病调查结果。该攻关项目采用人群监测的方法，在北京市、广州市和新疆分别选取20.6万、14.9万、16.0万的城市居民、在山西选取16.2万农村居民进行心脏性猝死发病情况的监测。监测时间从2005年7月l日至2006年6月30日。监测总人群共67.8万，总死亡人数为2983人，其中心脏性猝死人数284人，心脏性猝死发生率为41.84／10万。第一次初步得出我国的心脏性猝死发生率，若以13亿人口推算，我国猝死的总人数约为54.4万／年。总的心脏性猝死人数多于美国。此次调查还显示，在我国心脏性猝发生率男性高于女性，发生率分别为44.6／10万和39.0／10万。

心脏性猝死是指由各种心脏原因引起的自然死亡。发病突然、进展迅速，死亡发生在症状出现后lh内。患者发生猝死事件前可以有心脏疾病表现，但猝死的发生具有无法预测的特点。可怕的是相当数量的心脏病患者可能会以猝死作为首发表现，有器质性心脏病的患者发生猝死，绝大多数发生在医院外。猝死事件一旦发生，存活比例甚低，西方国家报道院外猝死抢救存活率仅为2％-15％。因此SCD具有突发、迅速、不可预料和死亡率高的特征。是直接危及人们生命的一大杀手。

心源性猝死的主要危险因素

一．冠心病

在西方国家，80％的心源性猝死是由冠心病引起的，即使在冠心病发病率不高的地区和国家，仍然是猝死的主要病因，因此，充分理解冠心病与心源性猝死的关系，在猝死发生前予以识别以及治疗干预，有助于减少猝死的发生。

大多数研究心源性猝死的危险因素也是冠心病的危险因素。理由是

（l）在美国大约80％的心源性猝死是由冠心病引起的。

（2）冠心病的危险因素容易被确认，因为它们是持续作用的。

但是，导致致命的心律失常的或血流动力学病理特异的危险因素是暂时的。虽然20％- 25％的冠心病患者，心源性猝死为第一临床表现，但既往有心肌梗死者多达75％的患者死亡是突然发生的。临床表现和无临床表现的心肌梗死者有如此之高的猝死发生率，使得人们寻找和研究预测心肌梗死后以其它冠心病临床表现患者发生猝死的因素。

1.左室射血分数

左室射血分数明显下降对于慢性缺血性心脏病患者是一个最强的预测因子，射血分数等于或少于30％是一个独立的心源性猝死预测因子，但是它的特异性不高，还依赖于心律失常等其它因素。

2.室性心律失常

心肌梗死后心功能不全，和出现室性早搏是主要的危险预测因子。在心肌梗死后出现多形性室性早搏以及左室心功能不全均是最有力的独立的预测猝死危险因子。心肌梗死后出现频发室性早搏具有猝死的危险，当出现左心功能不全，其危险性进一步增加。

3.冠状动脉异常

虽然非冠状动脉粥样硬化引起的冠状动脉异常并不常见，但一旦发生，具有较高的心源性猝死的危险。非冠状动脉粥样硬化引起的冠状动脉异常包括先天性冠状动脉畸形、冠状动脉栓塞，冠状动脉硬化，冠状动脉机械损伤或梗阻。冠状动脉痉孪可引起严重的心律失常及猝死，冠状动脉痉孪可发生于粥样硬化或正常冠状动脉。

二．扩张型心肌病和心功能衰竭

对于充血性心力衰竭的治疗进展改善了患者的长期预后，可是部分血液动力学稳定的心衰患者突然死亡者再增加，研究资料表明，多达40％的心衰患者死亡是突然发生的，猝死的发生的危险性随着左心功能恶化而增加。心律失常机制（VT／VF及心动过缓、心脏停搏）与猝死相关。对于心肌病患者，心功能较好者（Ⅰ级或Ⅱ级）总死亡率较心功能差者（Ⅲ级或Ⅳ级）低。可是，猝死的发生在心功能较好者发生率更高，特别是中度心功能不全的患者。心肌梗死后，室性心律失常与射血分数降低二者均导致猝死的危险因素，对于慢性充血性心衰的研究主要集中在由缺血性，特发性，以及酒精充血性心肌病。

三．遗传因素

心源性猝死在某种程度是冠心病的一种表现，而某些遗传因素影响着冠心病例的发生，因此，非特异的影响心源性猝死的发生。

在心源性猝死的原因中，一些不常见的原因与遗传有关，例如先天性Q-T综合征，肥厚型梗阻性心肌病，Brugada综合征以及家族性婴儿和青年人猝死等。遗传性心脏传导系统异常已被证明有发生心源性猝死高度危险性。家族系谱分析QT综合征使我们更进一步理解了某些基因与猝死的关系。目前先天性QT综合征的基因研究取得了明显的进展，为将来的基因治疗展现了乐观的前景。

心脏性猝死的预防

除了积极治疗冠心病等基础心脏病以外，近十几年来临床试验的结果充分证明埋藏式心律转复除颤器（Implantable Cardioverter Defibrillator，ICD）治疗是预防SCD最有效的方法。猝死的原因多数是由室颤引起的，大部分患者先出现室速，继而演变为室颤。ICD能在十几秒内自动识别室颤和电击除颤。成功率几乎100％。就全球的医学发展来看，ICD的发展已经对SCD的治疗产生了深远影响，越来越多的患者从ICD治疗中获益。

一．心脏性猝死的二级预防

以往与安慰剂对照的临床研究已证实胺碘酮可有效地改善心肌梗死后室性心律失常患者的生存率。虽然ICD已在临床证实可防止心源性猝死的发生，但一直没有随机的大规模临床试验来比较是否ICD治疗优于抗心律失常药物。

90年代末进行的AVID临床试验目的是比较对于室颤或只有血液动力学改变的顽固性室速患者应用ICD与抗心律失常药物胺碘酮或索他洛尔相比，是否可降低总死亡率。共有1016例患者进入研究，入选试验的患者条件：①发生过VF；②发生过VT伴晕厥；③VT无晕厥但LVEF＜0 .4以及收缩压＜8OmmHg，接近晕厥患者。试验随机分为两组，一组应用抗心律失常药物胺碘酮或索他洛尔，另一组应用非开胸ICD系统。经过3年的前瞻性随访，结果显示，与抗心律失常药物组相比，接受除颤器治疗的患者在整个的研究过程中具有较好的生存率，与抗心律失常药物相比，在1年、2年和3年死亡率分别降低39％、27％和31％。

除AVID临床试验外，其他相似的临床试验，如CASH、CIDS、MUSTT、等均证明埋藏式心律转复除颤器与抗心律失常药物相比，可明显降低死亡率。因此，从目前临床情况出发，特别是从AVID试验结果得到的启示，对于致命性室性心律失常患者，ICD进行二级预防明显优于抗心律失常药物，应作为治疗的首选。

二.心脏性猝死的一级预防

MERIT- HF试验中不同NHYA分级患者的死因分析表明，近一半的心衰患者死于心律失常，因此ICD对心衰患者而言非常重要。心衰患者是否需要置入ICD主要参考发生SCD的危险分层以及患者的整体状况和预后，最终结果要因人而异。

心肌梗死后左心室功能不全的患者具有充血性心力衰竭以及心律失常相关猝死的危险。MADIT-Ⅱ试验是设计评价既往心肌梗死伴有左室射血分数少于0.30的患者预防性置入ICD，（不进行电生理检查诱发心律失常）潜在改善生存率的效果。结果：入选患者共1232例，平均随访20个月。此项研究提示，置入除颤器可改善既往心肌梗死后左室射血分数低下患者的生存率。与常规药物治疗相比，除颤器治疗可减少31％的死亡危险性。电生理检查或诱发室性心律失常并不作为本试验入选标准。

此次试验显示，置入除颤器可以改善既往心肌梗死伴左心室功能不全患者的生存率。

SCD-HeFT是一个安慰剂对照，分三个亚组的试验。1997年开始收入患者直至2001。研究ICD和抗心律失常药物对中度心功能不全（纽约心脏病协会心功能分级Ⅱ-Ⅲ级）伴有左心室泵功能损害患者的疗效。研究中1／3的患者接受了ICD，1／3的患者接受用于控制快速心律失常胺碘酮的治疗，1／3患者接受安慰剂治疗。所有的患者都给于了合适、可耐受的心功能不全药物治疗，研究共收入2521例患者，是目前最大规模的ICD临床试验。结果显示，中度心功能不全患者，接受ICD治疗的死亡率较未置入ICD下降23％。

总之，临床试验结果充分证明了缺血性和缺血性心脏病导致的心功能不全患者，预防性的置入ICD可改善患者的生存率。我国ICD临床应用尚处于起步阶段，到2005年为止ICD在我国的置入总量仅为800多台，与发达国家（美国2005年ICD置入量为18万台）相比，我国ICD置入数量及应用经验均非常有限。今后我国SCD的预防工作任重而道远。（长城心脏快讯2007第8期，华伟）