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心脏瓣膜置换术后的抗凝问题

  发表日期:2009年1月23日          【编辑录入:zsw

心脏瓣膜置换术后的抗凝问题

心脏瓣膜置换手术后,因植入的人工瓣膜对于机体来讲是异物,在其周围容易形成血栓,从而影响瓣叶的开放及关闭,使瓣膜功能发生障碍。血栓脱落可造成血栓栓塞。因此,换瓣后需要抗凝治疗。常规生物瓣替换术后抗凝3-6个月,如有房颤,巨大左房可适当延长抗凝时间,机械瓣替换术后终生抗凝。

临床上最常用于换瓣术后抗凝治疗的药物是华法令。患者需要根据血液化验指标来调节口服华法令的剂量,国际上通用的化验指标是国际标准比值(INR)。正常的INR值是0.8-1.2。不同的瓣膜置换术后的患者的目标INR值也有所不同。单纯主动脉瓣置换(机械瓣)的目标INR值是1.8-2.0;单纯二尖瓣瓣置换(机械瓣)的目标INR值是2.0-2.5,单纯三尖瓣置换(机械瓣)的目标INR值是2.5-3.0。无论是哪个瓣膜置换,只要是换生物瓣,目标INR值都是1.5-2.0

一般维持量华法林在3mg/日左右,但由于个体差异,所需剂量不同,临床观察最多需7mg/,最少只需0.5mg/日。

口服华法令药量的调整方法是:出院后每隔3-5天化验一次INR值,如果所测得的INR值小于目标INR值,那么下次口服华法令的药量需要增加;相反,如果所测得的INR值大于目标INR值,那么下次口服华法令的药量需要减少;如果所测得的INR值恰好在目标INR值范围内,那么下次口服华法令的药量不需要增减。当抗凝稳定后(连续3次化验都不需要调整华法令药量),可以延长化验的间隔时间,比如每周一次,相同的方法调整口服药量;同样,当抗凝稳定后再延长化验时间间隔,每月1-2次;稳定后可每3个月化验一次。

用药抗凝过程中,要注意INR值波动情况。

抗凝药过量:出现牙龈、鼻出血、血尿、黑便、皮下淤斑、女性月经量多时间延长,严重的出现咯血、呕血等现象,应减少或停服华法令,并及时到医院就诊。

抗凝药不足:如INRPT值过低,容易出现血栓,造成栓塞,因此应在医生指导下增加华法令用量。

瓣膜置换术后,在饮食方面,一般不予特殊限制,但不能饮酒,因酒精等可抑制降解华法林的酶类,使华法林浓度相对增加。对于富含维生素K的食物,如菠菜、花菜、西红柿、胡萝卜、猪肝,不可一次摄入过多。另外,不可随便服用某些药物,如阿司匹林、可的松、消炎痛、西咪替丁、保济丸等,以免引起出血。

下列情况使用华法令需特别注意:

1、月经期间抗凝:多数人的月经量不多,抗凝药用量不变;如出血量增多,可减少华法林用量,如出血量很多,可注射维生素K止血,如经血失调,出血持续不断,应服用调经药物,及时到医院就诊。

2、抗凝期间手术的处理:以手术不引起过度失血为目的,可采用以下方法:

(1)不停抗凝:出血少或可通过压迫止血的小手术可不停抗凝,如体表小肿物切除、清创。

(2)维持抗凝:手术后近期尚末开始抗凝者需作急症手术时可推迟抗凝时间,如气管切开,急症手术后无继续出血倾向,应尽早开始抗凝。

(3)中止抗凝:需作急症手术时,立即采血测凝血酶原时间和活动度,同时静注维生素K1 20mg4小时后复查凝血酶原时间正常后即可手术,如时间紧迫,可不待化验结果,静注维生素K1后开始手术,术中仔细止血,出血停止后24-48小时开始抗凝。

(4)暂停抗凝:术前3-5天停华法林,化验正常后手术,或术前5天停华法林。注射肝素,术前4-6小时停肝素。

3、妊娠期: 华法林能进入胎盘,妊娠前三个月服华法林有致胎儿畸形的危险,肝素不能透过胎盘,妊娠头三个月停华法林,肝素皮下注射。但文献有服华法林产正常婴儿的报道。如不适于继续妊娠,可行人工流产

4、围产期的抗凝: 预产期前1-2周改华法林为肝素,产后如出血多用鱼精蛋白对抗,胎儿娩出后24-48小时无出血征象,开始口服华法林。

瓣膜术后的抗凝治疗,对于患者的远期生存率以及并发症的发生机率有着极为重要的影响,不可马虎大意。



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