β受体阻滞剂治疗慢性心衰

传统的观点认为，β受体阻断剂因有负性肌力作用，可诱发或加重心衰，而禁用于充血性心衰。自1975年首次报道，用β受体阻断剂治疗扩张型心肌病合并心衰取得满意效果后，使β受体阻断剂禁用于心衰的传统认识得到更新。经过近20多年的临床实践，发现β受体阻断剂不仅能改善CHF患者的症状，增加运动耐力，减慢病程的发展，而且还可降低病死率。

β受体阻断剂治疗CHF的理论基础

对慢性充血性心衰的病理生理的不断研究，使人们认识到在心衰的发展过程中，神经体液失调起着重要的作用，尤其是交感神经系统和肾素血管紧张素系统的激活对CHF产生的不良影响，为β受体阻断剂应用于CHF提供了理论基础。

交感神经系统激活对心功能的不良影响

衰时交感神经激活以部分代偿CHF的血液动力学异常已为人们所熟知，但长期的交感神经激活可使心功能恶化，这是近年来被实验和临床研究所证实了的。

交感神经激活，使NE释放增多，兴奋α受体，使外周血管收缩，外周阻力增高，心输出量减少，回心血量增多，心脏负荷加重；同时兴奋β受体，使心脏兴奋，心率加快，心肌耗氧量增加，直接加重心肌病变，使舒张期缩短，心肌灌注减少，心肌缺血，心功能进一步减退。

高浓度的儿茶酚胺(CA)长期作用于心肌，可产生心肌毒性作用，动物实验已表明注射CA可使心肌坏死。可能是高浓度的CA激活了CAMP系统，使细胞内Ca2+超负荷，另外其代谢产物形成的氧自由基可致心肌损害，促进心肌坏死，诱发心律失常和猝死。

慢性心衰患者存在持续的交感神经激活，体内CA水平增高。

β受体下调，Bristow首先证明在衰竭心脏的左心室，β受体密度降低而且受体对激动剂的反应能力下降。正常心肌细胞膜上占主导地位的是β1受体，约占80%，而β2受体只占约20%。心衰时主要表现为β1受体下降，β1受体数目减少，导致β受体下调的主要原因是循环中CA浓度过高。

诱发心律失常，过多的CA使心肌自律性增高，诱发心律失常，此外心肌缺血也可诱发心律失常，增加病死率。

儿茶酚胺浓度过高，心衰患者预后较差，有证据提示CA直接影响患者的生存时间，可能是CA浓度过高使心肌缺血加重，心律失常发生率增高所致。还有研究表明，血浆中NE水平与慢性心衰者病情严重程度及病死率呈显著的正相关。

肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活对心脏产生的不良影响

血管紧张素Ⅱ生成增多，使心脏及外周血管收缩，一方面使心肌缺血加重，诱发心律失常；另一方面使心脏射血阻力增加，心脏负荷加重。

心衰时心室负荷过重可激活心脏自身的

肾素血管紧张素系统，使心肌重构，同时心肌异常的收缩蛋白合成增多，使心肌细胞寿命缩短，AngⅡ本身还可直接导致心肌细胞坏死，从而使心功能进一步减退。

醛固酮、血管加压素、心钠素等分泌增多，使水钠潴留，心脏负荷加重。

β受体阻断剂治疗心衰的机理

阻断β受体，阻止CA对心肌的毒性作用，保护心肌免受高浓度CA的刺激，阻止心肌损伤和坏死。

上调β受体。阻断CA与β受体结合，去除了CA对β受体的过度刺激，使β受体密度增加，恢复了心肌对CA的反应性，改善心肌收缩功能。有两组共23例DCM患者，经过美托洛尔治疗后，心肌β受体密度增加，心功能改善。

抗心律失常，β受体阻断剂能有效地抑制CA诱发的室性心律失常，明显减慢心率防止致命性心律失常的发生，降低病死率

消除CA对外周血管的不良影响，减少肾素、血管紧张素、醛固酮、加压素等的分泌，减轻心脏负荷，预防心肌肥厚。

负性肌力和负性频率作用，使舒张期延长，心肌耗氧量降低，改善舒张功能和心肌缺血，并为衰竭心脏提供一个节能的保护机制。2.6　降低血中的CA，延缓病情发展，改善预后。β受体阻断剂除能改善心功能外，对引起心衰的病因亦多有治疗作用，如高血压、心绞痛的控制，心肌病的心脏缩小和心律失常的纠正等。故长期应用可提高生活质量，减少病死率。

β受体阻断剂在临床CHF的应用

CHF分为三种类型：

①心肌收缩功能障碍型心衰；

②心肌舒张功能障碍型心衰；

③混合型心衰。

一般认为，舒张功能障碍型心衰不用强心甙类药，而应选用能改善心室舒张功能的β受体阻断剂，钙拮抗剂等。β受体阻断剂应用于以下心衰，均显示良好的疗效。

心衰伴心律失常，在用地戈辛控制心室率不满意时加用美托洛尔，能明显缩短快速房颤的持续时间，并改善心功能。几乎所有的抗心律失常药均有致心律失常的作用，而β受体阻断剂是迄今为止唯一无明显致心律失常作用的抗心律失常药。

适应证：

①扩张型心肌病伴心衰；

②冠心病心绞痛伴心衰或高血压伴心衰；

③风心病心衰经洋地黄治疗不理想有交感神经活性增高者。

禁忌症：

①慢性阻塞性肺气肿有支气管哮喘者；

②严重心衰，心脏指数每分钟≤2L/m2；

③严重窦性心动过缓；

④高度房室传导阻滞；

⑤病窦综合征；

⑥周围血管疾病。

药物的选择：

药物：目前可供临床使用的β受体阻断剂已超过40种，但对CHF的治疗，多主张应用无内源性交感活性的选择性β1受体阻断剂如美托洛尔(第二代)，第一代β受体阻断剂如心得安，因能阻断所有的β受体，有兴奋α受体作用，从而引起外周阻力增加，心衰加重，而使多数患者不能耐受。第三代β受体阻断剂如拉贝洛尔、卡维地洛、巴森洛尔等，因具有扩张血管，低剂量时有很好耐受性及增加左室射血功能等特点，对CHF将产生更好的疗效，但这些药在临床上的应用还缺乏经验。

剂量：衰时应用β受体阻断剂疗程较长，剂量宜从小逐渐增大，这样可避免治疗初期对药物不能耐受，使衰竭的心脏有足够时间来增加受体密度，从而逐渐恢复心肌收缩性。

由于个体差异，应用时应十分谨慎小心用药过程应严密观察，随时发现和处理可能出现的不良反应，其较严重的不良反应是：急性左心衰、低心排血量综合症、房室传导阻滞等。

如患者伴有心衰，主张在心衰适当控制的基础上才考虑β受体阻断剂的应用。