房颤处理策略

首次阵发性房颤。无需应用特殊抗心律失常药物。通常，这类房颤属于孤立性阵发性房颤，首次发作后数月甚至数年也不再发作。首次发作的持续性房颤。此型有别于阵发性房颤，应行复律治疗。用电复律或抗心律失常药物治疗，其他方法也可应用。一旦转复应停用抗心律失常药物。在随访中，如果再发房颤，应选用心率控制方法。首次发作的持续性房颤：临床没有症状或症状不明显时，可选择心率控制，或首选节律控制，原发病治疗。复发性阵发性房颤两种处理策略都可考虑。适合做节律控制的条件：Age＜65y Female, CHF, Highly symptomatic，Absence of Hypertension。

复发性持续性房颤。首先考虑心室率控制。如控制后患者无不适症状，无不良药物反应，心率控制可继续。若症状还未缓解可考虑节律控制，或房室结消融加心脏起博心室率控制。后者在病人不能忍受抗心律失常药物时应用。如果患者己属于永久型房颤应用心室率控制，药物或应用消融房室结加安装起搏器方法。适合心率控制的因素有：Failure of AAD, male Gender, Hypertension,CHD，No CHF。

节律纠正及心率控制

从历史的角度来看，节律控制优先。因节律控制可以改善血液动力学功能并减少栓塞，故须长期服用抗心律失常药物，有50%的病例复发。由于房颤并发症较多甚至猝死，近年非药物纠正房颤措施得以发展。从抗心律失常药物的副作用，口服抗凝药物的安全使用，临床医师更加注意控制心室率。试验证实心率控制组比心律纠正组的住院率较低。心率控制组应用B－阻滞剂，钙拮抗剂，房室结消融术来控制心室率。节律纠正组应用索他洛尔，氟卡尼，普罗帕酮，也可用其他药物或电复律。两组间的病死率无差别。上述试验不支持节律纠正优于心率控制，但心率控制要服用抗凝药。应该遵循个体化原则治疗房颤。例如有心力衰竭的房颤和年轻反复发作的房颤处理是不同的。＜65岁病人有过心力衰竭病史，节律纠正应是首选。

节律纠正

一旦决定复律，用电转复还是药物转复应认真选择。心房快速起博对房速和房扑有效对房颤无效。经胸壁电转复的成功率为75-93%。一与房颤持续时间，胸壁阻抗及其左房大小有关。复律后维持窦律两周的属复律成功。要注意复律后血栓易在10天内形成而心房的有效收缩要到数周后开始，因而建议复律前兰周及复律后四周应用华法令，使INR在2-3。若复律前食道超声未发现心房内血栓或云雾状高密度影，抗凝时间可缩短。立即静脉应用肝素，宜用低分子肝素，同时应用华法令，在INR为2-3时停用肝素，而华法令继续应用4周。4周后无房颤复发，无血栓危险，可停用华法令。

药物复律

抗心律失常药物是复律的主要治疗。奎尼丁使房颤复律后一年的复发率为75%。维持窦律时医师要分清病人的症状是房颤所致，还是药物副作用或非心脏事件所致。下表提示不同病情下药物的选择，显示其常见的副作用。其中胺碘酮最有效，复发率在30-40%，但与很多药物有交叉影响，如：华法令，B－阻滞剂，地高辛等。在III类抗心律失常药物中，索他洛尔再发率是50%,其优点是即使房颤再发，心率也有所控制，因此复发时也没有不适感。应用普罗帕酮，氟卡尼等复律时应合并应用B－阻滞剂，钙拮抗剂，地高辛等，因复律时总会伴有房扑，心室率极快。器质性心脏病者不宜应用普罗帕酮，氟卡尼，索他洛尔，但胺碘酮可以使用，要注意其副作用。如果病人没有症状也没有明确心脏病证据，可以应用心率控制策略。院外抗心律失常药物复律应先选用胺碘酮，而且是无器质性心脏病者。

Dronedarone（SR-33598）：此药为无碘的胺碘酮类似物。抑制Na, K, Ca电流，抑制心房、窦房结乙酞胆碱激活的K通道尤其强烈，也抑制快速延迟整流K和L型钙通道。Dronedarone阻断a,B肾上腺索能受体，但不同于胺碘酮，对甲状腺受体无影响。在动物实验，此药能有效抑制动物缺血及再灌注损伤模型中发生的心律失常。

维持窦律常用药物的剂量及副作用(暂略)

静注地高辛在15-30分钟起效，作用高峰1-5小时，对症状严重者起效太慢因而常应用静注钙拮抗剂。其副作用及与其他药物交叉影响如表所示。

β阻滞剂在休息及活动时均能控制心室率。但快速控制心室率病人不易耐受。安置起搏器的病人可应用。快速起效的药物有Esmol、美托洛尔，口服和静脉用药均有效，尤其适用于左室功能障碍、缺血性心肌病，宜用美托洛尔每天二次。

钙拮抗剂如异博定及硫氮唑酮。对急性和慢性病人心室率控制均有效。对心功能影响很小尤其是硫氮唑酮。口服硫氮唑酮有效控制心室率达98%。此药与地高辛合用时减少钙拮抗剂的剂量。如无禁忌，钙拈抗剂与B阻滞剂可以交替使用或联合应用。如地尔硫卓和／或阿替洛尔、地尔硫卓和／或地高辛。但仅用地尔硫卓或地高辛效果可能效果不佳。两药合用适当减量避免副作用的发生。有些病人心室率较快但对药物无反应，或不能耐受药物的副作用。可射频消融房室结或安置起搏器  （包括特殊功能的起搏器）。射频消融有消融慢道和完全阻断房室结两种方法。消融慢道可控制心室率，约有20%可逐渐发展成房室结的完全阻断，成功率可达97.4%.但是一些患者慢道消融不能有效控制心室率，是快道下传致不应期较短，交感神经刺激后过度激动所致的快道下传心室，而使慢道消融失效。房室结消融加起搏器较应用药物更能很好的控制心室率，尤其对阵发性房颤者。而且在消融加起搏器后抗凝剂及控制心率药物均可应用。起搏器宜选用VVIR型。(姚连登，石家庄六院，引自心血管网)