PAOD的诊断方法

PAOD是临床常见的疾病，一般通过详细询问病史，仔细全面的体格检查，并结合必要的实验室等特殊检查，做出正确的诊断并不困难。其中病史的准确采集和系统全面的体格检查作为临床医生掌握的第一手资料是极为重要的。

一、询问病史

准确全面的病史采集对PAOD的诊断和鉴别诊断极为里要，但对于病史较长的老年患者加之常伴有脑动脉硬化，因此叙述病史多表现为记忆混乱或重复无绪，甚至反应迟钝。临床医生首先应耐心仔细倾听，必要时通过向亲属的询问以了解病史的全貌，加以整理。

（一）发病的性别、年龄

男女均可罹患此病，但以男性病人为多，据统计男女之比约为4：1。

（二）受寒史

PAOD患者的发病一般与受寒冻无关，但寒冷可以明显地加重肢体缺血的症状，而血栓闭塞性脉管炎患者大部分曾有肢体受寒冻的经历，雷诺综合征常在寒冷环境激发典型的皮肤色泽改变。

（三）既往史

既往有高血压、高血脂、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑动脉硬化或脑血管意外、糖尿病及吸烟史等有助于PAOD的诊断。

（四）发病过程

本病发展过程比较缓慢，因为动脉硬化是一种慢性病变，过程长者可达数年，短者几个月，但大多数患者缓慢起病。

（五）临床表现

1．肢体疼痛：肢体疼痛是PAOD主要症状之一，根据病情发展的不同程度常表现为间歇性跛行和静息痛。

2．肢休疼痛的部位：间歇性跛行多见于下肢，主要为足部、小腿及臀股部，这些部位可单独出现，也可同时出现，但以小腿部最为常见。

（六）皮肤颜色和温度

PAOD早期患肢皮肤颜色改变不明显，但遇冷则可变苍白，伴肢体发凉、怕冷。患肢温度较健侧肢体降低，也可并发雷诺现象，表现为对称性苍白-青紫-潮红三个阶段的皮色改变。

二、体格检查

（一）一般情况：应注意患者的神志状态，营养发育情况及体质强弱等。

（二）体温：一般PAOD患者体温多正常，当肢体坏疽继发感染时，可出现体温增高。

（三）脉搏：脉搏检查在血管疾病的诊断中非常重要，它是一种简单的可及时判定肢体动脉供血的方法。

（四）血压：血压在PAOD中尚有其特殊性。若有高血压病常提示动脉硬化闭塞症的可能性大。同时应注意测量四肢血压以便对比。正常情况下双上肢或双下肢之间血压相差不超过15mmHg (2.OkPa)，若相差较大可以肯定是由于血管病变所引起，且病变的一侧肢体血压偏低或测不出。

（五）心肺：应常规检查和结合病史注意心肺有无病变，PAOD患者除多伴有高血压外，常合并有冠心病、心绞痛、心肌梗死、心律失常、糖尿病、心力衰竭，所以查体时不可忽视心脏的检查，注意心率快慢，有无心律失常，有无心脏杂音。

（六）腹部

PAOD可出现腹主动脉夹层动脉瘤及腹主动脉狭窄，因此查体时要往意腹部是否有搏动性包块及血管杂音。另外要注意腹壁有无浅静脉怒张，肝脾有无肿大，有无肿块及腹膜刺激征，肠系膜血管血栓栓塞，腹主动脉瘤破裂常有腹部压痛。

（七）神经系统：末梢神经系统检查注意有无感觉的迟钝或敏感，键反射有无减弱，运动功能是否正常。糖尿病或缺血性神经病变者常有异常。

（八）眼底：眼底检查可明确有无动脉硬化，对PAOD的诊断有一定意义。PAOD患者眼底检查可发现视网膜动脉变细，管径不均匀和高度迂曲等。有时动脉走行较直，分支角度变锐，动脉对静脉有压迹，甚至有闭塞和出血。

（九）肢体的检查：四肢肢体的检查对周围血管疾病的诊断及鉴别诊断有着重要的意义，尽管现在有多种检查仪器，但决不能忽略对患者四肢情况的常规检查，包括：

1.皮肤颜色及温度；

2.肢体营养状况；

3.肢体肌肉状况；

4.肢体肿胀；

5.肢体溃疡和坏疽；

6.肢体动脉搏动情况。

三、常用的检查肢体供血情况的试验

（一）肢体位置试验

周围动脉疾病可因肢体位置改变而出现色泽的异常变化。在进行此项检直时，尽可能利用充足的自然光源，室温要适宜，患者卧于检查台上，直腿屈髋45°-90°，持续1-3分钟，如肢体缺血时，肢端皮色可呈苍白色。然后让患者坐起，双足下垂，一般下垂肢体后，正常人抬高所出现的皮肤颜色改变在10秒钟内恢复正常。若超过20秒不能恢复则提示缺血性改变。超过1-2分钟皮色仍不能恢复者，提示血液循环有严重障碍。检查上肢时可让患者直立或坐位，双臂伸直上举过头数10秒钟，观察手掌皮肤颜色变化，若肢休抬高后皮色无变化，可让患者作两手的握拳和放松的快速运动5-6次，若运动后出现手指苍白，提示局部缺血。

（二）艾伦(Allen )试验

是检查尺动脉和挠动脉是否通畅的一种试验。患者取坐位或直立位，将患肢高举超过头部，同时用指压法阻断桡动脉，瞩患者进行握拳和松手交替动作若干次，然后让患肢下垂，低于心脏部位，将手放松，观察手指和手掌的皮肤颜色改变。正常供血情况下，皮肤无苍白，即使有也应在20秒钟内转红。若苍白时间超过20秒，提示尺动脉狭窄或闭塞。反之，如压迫患者搏动的尺动脉，则可判断桡动脉是否完全闭塞。用此方法同样可以用来判定足背动脉或胫后动脉是否通畅。

（三）跛行时间及跛行距离试验

主要观察下肢肌肉的动脉血液供应情况。嘱患者以一定的速度（100-120步／分）行走，直至下肢出现疼痛不适不能行走或出现跛行，此时与开始行走的所用时间即为跛行时间，所行走的距离即为跛行距离。然后让患者静息站立，记录患肢疼痛消失所需时问。一般来说动脉供血越差跛行时间及跛行趾离越短。对年龄较大或伴有心脏病的患者作本试验时，最好在心电监护下进行。

（四）指（趾）端皮肤压迫试验

又称泛红试验（乳头下层静脉丛充盈时间）。此试验可判定指（趾）动脉是否有闭塞。

患者平卧，检查者用掌指压迫患者两足跖部位或手部1分钟，将末梢的血驱空，使皮肤变苍自。正常情况下，停止压迫3-5秒后，皮肤颜色可恢复正常，若超过5秒钟，说明肢体动脉缺血。

（五）静脉充盈试验

患者取平卧位，先将肢体抬高数分钟，使浅静脉排空，静脉瘪陷后迅速放下肢体，观察足背浅静脉充盈情况。正常情况下足背浅静脉应在5-10秒钟内充盈，如充盈时间超过10秒则提示肢体供血不足，侧支循环不好。在闭塞性动脉硬化症肢体动脉闭塞后，此试验多呈阳性反应。由于皮下浅静脉充盈可受到室温，肢体静脉疾病的影响，如寒冷刺激可使皮肤血管收缩，则静脉充盈不全或时间延长，所以应在室温20 -24摄氏度下进行。

 (解放军总医院 朱平， 引自第17届长城国际心血管病会议资料)