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常见脑血管病的诊断和治疗

  发表日期:2006年10月5日          【编辑录入:zsw

第一节 短暂性脑缺血发作(TIA

一、诊断

(一)临床特点

(二)辅助检查:头颅CTMRI;超声检查;脑血管造影:DSACTAMRA;其它检查

二、治疗

(一)控制危险因素(参照第一章第三节内容)

(二)药物治疗

1、抗血小板聚集药物

建 议:

1)大多数TIA患者首选阿司匹林治疗,推荐剂量为50325mg/d

2)对于阿司匹林不能耐受或应用“阿司匹林无效”的患者,建议应用ASA25mgDPA缓释剂200mg的复合制剂,2/d,或氯吡格雷75mg/d

3)如使用噻氯匹定,在治疗过程中应注意检测血常规。

4)频繁发作TIA时,可选用静脉滴注的抗血小板聚集药物。

2、抗凝药物

建 议:

1)抗凝治疗不作为常规治疗。

2)对于伴发房颤和冠心病的TIA患者,推荐使用抗凝治疗(感染性心内膜炎除外)。

3TIA患者经抗血小板治疗,症状仍频繁发作,可考虑选用抗凝治疗。

3、降纤药物

TIA患者有时存在血液成分的改变,如纤维蛋白原含量明显增高,或频繁发作患者可考虑选用巴曲酶或降纤酶治疗。

(三)、TIA的外科治疗

详见本指南第七、八章有关部分。

第二节 脑梗死

一、诊断

(一)一般性诊断

1、临床特点

2、辅助检查

1)血液检查

2)影像学检查:① CT;②MRI;③TCD;④ 血管影像;⑤ 其他

(二)临床分型(OCSP分型)

OCSP临床分型标准:1、完全前循环梗死(TACI);2、部分前循环梗死(PACI);3、后循环梗死(POCI);4、腔隙性梗死(LACI

二、治疗

(一)内科综合支持治疗:应特别注意血压的调控(参见第九章)

(二)抗脑水肿、降颅高压(参见第九章)

(三)改善脑血循环

1、溶栓治疗

建 议:

1)对经过严格选择的发病3h内的急性缺血性脑卒中患者应积极采用静脉溶栓治疗。首选rtPA,无条件采用rtPA时,可用尿激酶替代。

2)发病3~6h的急性缺血性脑卒中患者可应用静脉尿激酶溶栓治疗,但选择患者应该更严格。

3)对发病3~6h的急性缺血性脑卒中患者,在有经验和有条件的单位,可以考虑进行动脉内溶栓治疗研究。

4)基底动脉血栓形成的溶栓治疗时间窗和适应证可以适当放宽。

5)超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果,且会增加再灌注损伤和出血并发症,不宜溶栓,恢复期患者应禁用溶栓治疗。

2、降纤治疗

1)巴曲酶;(2)降纤酶;(3)其他降纤制剂:如蚓激酶、蕲蛇酶等。

建 议:

1)脑梗死早期(特别是12小时以内)可选用降纤治疗;高纤维蛋白原血症患者更应积极降纤治疗。

2)应严格掌握适应证、禁忌证。

3、抗凝治疗

建 议:

1)一般急性脑梗死患者不推荐常规立即使用抗凝剂。

2)使用溶栓治疗的患者,不推荐在24小时内使用抗凝剂。

3)下列情况无禁忌证(如出血倾向、有严重肝肾疾病、血压>180/100mmHg)时,可考虑选择性使用抗凝剂:

① 心源性梗死(如人工瓣膜、心房纤颤,心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等)患者,容易复发卒中。

② 缺血性卒中伴有蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、活性蛋白C抵抗等易栓症患者;症状性颅外夹层动脉瘤患者;颅内外动脉狭窄患者。

③ 卧床的脑梗死患者可使用低剂量肝素或相应剂量的LMW预防深静脉血栓形成和肺栓塞。

4、抗血小板制剂

建 议:

1)多数无禁忌证的不溶栓患者应在卒中后尽早(最好48小时内)开始使用阿司匹林。

2)溶栓的患者应在溶栓24小时后使用阿司匹林或阿司匹林与潘生丁缓释剂的复合制剂(详见第二章)。

3)推荐剂量阿司匹林150300mg/d,分2次服用,4周后改为预防剂量。

5、扩容

6、中药治疗:如丹参、川芎嗪、三七、葛根素、银杏叶制剂等。

(四)神经保护剂

目前常用的有胞二磷胆碱、都可喜、脑复康、钙通道阻滞剂等,尚缺乏有说服力的大样本临床观察资料,确切疗效有待研究。

亚低温和高压氧可能是有前途的治疗方法,有关研究正在进行。

(五)外科治疗:参见第七章。

(六)血管内介入治疗:参见第八章。

(七)康复治疗:参见第十一章。

第三节 脑出血

一、诊断

(一)一般性诊断

1、临床特点

2、辅助检查

1)血液检查

2)影像学检查:① 头颅CT扫描。② 头颅MRI检查。③ 脑血管造影(DSA)。

3)腰穿检查

(二)各部位脑出血的临床诊断要点

壳核出血;丘脑出血;脑干出血;小脑出血;脑叶出血;脑室出血

(三)脑出血的病因

高血压性脑出血;脑血管畸形出血;脑淀粉样血管病;溶栓治疗所致脑出血;抗凝治疗所致脑出血;瘤卒中

二、治疗

(一)急性脑出血的内科治疗

一般治疗;调控血压;降低颅内压;止血药物;亚低温治疗;康复治疗

(二)手术治疗

建 议:

1)既往有高血压的中老年患者,如突然出现局灶性神经功能缺损症状,并伴有头痛、呕吐、血压增高,应考虑脑出血。首选头部CT扫描,明确诊断及脑出血的部位、出血量、是否破入脑室及占位效应、脑组织移位情况。

2)根据出血部位及出血量决定治疗方案:

① 基底节区出血:小量出血可内科保守治疗;中等量出血(壳核出血≥30ml,丘脑出血≥10ml)可根据病情、出血部位和医疗条件,在合适时机选择选微创穿刺血肿清除术或小骨窗开颅血肿清除术,及时清除血肿;大量出血或脑疝形成者,多需外科行去骨片减压血肿清除术,以挽救生命。

② 小脑出血:易形成脑疝,出血量≥10ml,或直径≥3cm,或合并明显脑积水,在有条件的医院应尽快手术治疗。

③ 脑叶出血:高龄患者常为淀粉样血管病出血,除血肿较大危及生命或由血管畸形引起需外科治疗外,宜行内科保守治疗。

④ 脑室出血:轻型的部分脑室出血可行内科保守治疗;重症全脑室出血(脑室铸形),需脑室穿刺引流加腰穿放液治疗。

3)内科治疗为脑出血的基础治疗,脱水降颅压、调控血压、防治并发症是治疗的中心环节,要精心处理(详见第九章)。

第四节 蛛网膜下腔出血

一、诊断

(一)临床特点

(二)辅助检查:CTCSF;脑血管造影(DSACTAMRA);其他:TCD、局部脑血流测定

二、治疗

一般处理及对症治疗;防治再出血;防治脑动脉痉挛及脑缺血;防治脑积水

建 议:

1)有条件的医疗单位,SAH患者应由神经外科医师首诊,并收住院诊治;如为神经内科首诊者,亦应请神经外科会诊,尽早查明病因,进行治疗。

2SAH的诊断检查首选颅脑CT,动态观察有助了解出血吸收、再出血、继发损害等。

3)临床表现典型,而CT无出血征象,可谨慎腰穿CSF检查,以获得确诊。

4)条件具备的医院应争取做脑血管影像学检查,怀疑动脉瘤时须尽早行DSA检查,如患者不愿做DSA时也可先行MRACTA

5)积极的内科治疗有助于稳定病情和功能恢复。为防再出血、继发出血等,可考虑抗纤溶药与钙通道阻滞剂合用。

6)依据脑血管异常病变、病情及医疗条件等,来考虑选用血管内介入治疗、开颅手术或放射外科等治疗。

第五节 颅内静脉系统血栓形成

一、诊断

(一)临床特点

1、起病方式:有多种,其中亚急性(48h30d)、慢性(30d以上)起病者占多数(73%)。

2、临床表现:复杂多样。

(二)辅助检查

1.影像学检查:(1CT;(2MRI;(3MRV;(4DSA

2、其它检查

(三)常见部位血栓形成的诊断要点

海绵窦血栓形成;上矢状窦血栓形成;横窦、乙状窦血栓形成;大脑大静脉血栓形成

二、治疗

(一)病因治疗;(二)对症治疗;(三)抗栓治疗:抗凝;溶栓

建 议:

1)对疑似病例,特别是原因不明的高颅压患者,可首选CT扫描,必要时再进行MR检查;对临床已拟诊静脉窦血栓形成,应首选MR扫描,应用MRIMRV技术进行综合判断较之DSA似更有优势;欲行介入治疗溶栓时,可行DSA检查。

2)临床确诊后应对症处理、积极寻求病因并在相应治疗的基础上,给予抗凝治疗。



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