在国际心血管介入研讨演示会最后一天的会议中,身在美国的Popma教授通过实时卫星转播就DES支架内血栓问题进行了报告。Popma教授首先提出导致支架内血栓形成的因素除支架本身外, 还包括血管病变性质、介入技术及患者客观条件,同时他也介绍了血栓的分期及新的定义标淮。

根据支架置入与发生血栓相关事件时间分为:急性期( < 24小时) 、亚急性期(24小时至30天)、晚期(1~12个月)及迟发晚期 (>12个月) 。血栓定义被拓展为确定 ( definite/ confirmed)、可能 (probable)及不排除 (possible)支架内血栓3种。确定支架内血栓是指包括急性冠脉综合征和造影证实的血栓及栓塞, 或经病理检查证实存在急性血栓形成。可能支架内血栓是指支架术后30天内出现不能解释的死亡或靶血管心梗,并除外因其他血管病变所致心梗。不排除支架内血栓是指支架置入30天后发生的不能解释的死亡。

 Popma教授进一步介绍了今年TCT大会上,Stone及Leon两位教授根据上述新定义,重新分析了多项前瞻性随机双盲比较裸支架与DES的试验,结果显示,在参考血管直径为2.5~3.5 mm、长度小于30 mm的冠脉单支原发病变,DES并不会增加支架血栓事件发生率。Popma教授个人认为DES是安全有效的,尽管目前有资料显示DES有导致晚期血栓的风险,但因其显著减少了晚期管腔丢失及靶病变血运重建,从而减少了患者心血管事件,从长远角度来看,合理选用DES对大多数病人来说仍是获益的。

有关DES的前景,我国葛雷及陈韵岱两位专家以“支架内血栓是第一代药物洗脱支架面临的一个致命问题吗? ” 为题展开了精彩的辩论。作为正方的葛雷教授通过引用大量的循证医学证据及Virmani和Kotani等的研究结果,他指出延迟内皮化所致晚期支架内血栓发生是目前第一代DES难以克服的重要问题,其他问题包括:晚期支架贴壁不良、DES结构内聚合物诱发炎症反应等目前同样无良好解决对策, 因此我们需要更为安全的新一代DES。

而反方陈韵岱教授则通过引用今年TCT会议上多项分析结果,证明雷帕霉素洗脱支架(SES)和紫杉醇洗脱支架(PES)血栓发生率相似,多因素分析显示提前停止抗血小板治疗是DES血栓形成的首要因素。他不否认支架内血栓是目前需要正视的一个问题,但这并不表示第一代DES已无其“用武之地”。相反,在期盼新一代DES面世的同时,作为心血管介入专科医师在应用DES时应更严格按照适应证或指南进行,延长双重抗血小板药物(氯吡格雷 + 阿司匹林) 应用时间,在病人不能耐受长期双重抗血小板药物时选用裸金属支架并进行个体化治疗。