4. 老年高血压的药物治疗

治疗老年高血压的理想降压药物应符合以下条件：①平稳、有效；②安全，不良反应少；③服药简单、方便，易于提高依从性。

合理选择降压药物不仅有利于控制老年高血压患者的血压，更重要的是降低患者心血管疾病的发病率和病死率，达到预防脑卒中、冠心病、心力衰竭和肾功能不全并减少心血管事件的目的。

(1)降压药及其特点:

常用的5类降压药物利尿剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ 受体拮抗剂（ARB）与β-受体阻滞剂均可用于老年高血压的治疗。其中，老年人使用利尿剂和钙拮抗剂降压疗效好、副作用较少。对于部分存在前列腺肥大的老年男性患者或其他降压药物不能理想控制血压的患者，α-受体阻滞剂亦可用于降压治疗。

1) 利尿剂:  多个欧美人群的降压治疗临床试验表明，利尿剂能够降低中风的发生率、减少心血管事件、降低死亡率且费用低廉、不良反应较少，被推荐为降压治疗的基本用药。迄今为止，尚缺乏以我国人群为基础的大规模临床对照试验证据，我国现行指南对利尿剂的推荐以国外研究为主要依据。研究显示，小剂量利尿剂(如氢氯噻嗪12.5～25.0 mg/d) 可使患者获益。氢氯噻嗪和阿米洛利的复方制剂、吲达帕胺是目前临床常用的利尿剂药物。利尿剂可用于治疗老年单纯收缩期高血压，尤其适用于合并心力衰竭、水肿的老年高血压患者。由于长期应用大剂量利尿剂显著增加电解质紊乱及糖脂代谢异常的风险，老年高血压患者使用利尿剂应从小剂量开始，监测不良反应，如氢氯噻嗪、吲达帕胺导致的低钾血症、高尿酸血症等。严重肾功能不全的患者应使用袢利尿剂如托拉塞米、呋塞米等。

2)钙拮抗剂（CCB）：第一代CCB(维拉帕米，地尔硫zaozi001，硝苯地平)由于降压作用持续时间短，血管选择性较低，不良反应较多等特点，不推荐用作首选降压药物。目前，临床上使用的主要为长效二氢吡啶类CCB。长效CCB的副作用较少，主要不良反应包括头痛，外周水肿、面色潮红、便秘、增加交感神经兴奋性等。对代谢无不良影响，更适合用于代谢综合征/胰岛素抵抗的高血压患者。CCB无绝对禁忌证，降压疗效显著，与其他4类基本降压药物均可联合使用。推荐长效、血管选择性较高的CCB作为老年高血压患者降压治疗的基本药物。

3)血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：适用于伴有冠心病，左心功能不全，糖尿病，慢性肾脏疾病或蛋白尿的老年高血压患者。对低肾素高血压老年患者的降压效果可能较差。ACEI对心率和心排出量无明显影响，不影响代谢，副作用较少。主要副作用是咳嗽、皮疹，少部分患者可出现味觉异常、肾功能恶化；血管神经性水肿罕见，但可危及患者生命。

4)血管紧张素受体Ⅱ拮抗剂（ARB）：降压作用与ACEI相似，咳嗽等副作用较少。尤其适用于不能耐受ACEI咳嗽等副作用的患者。

5)β-受体阻滞剂：虽然近年对β-受体阻滞剂在降压治疗中的地位存在争议，禁用于二度及二度以上房室传导阻滞、支气管哮喘的患者，长期大量使用可引起糖脂代谢紊乱。但对于合并心肌梗死、心绞痛、心力衰竭的高血压患者（包括老年患者）仍应使用此类药物。老年人常存在心动过缓、窦房结功能异常，应根据适应证决定是否使用β-受体阻滞剂。

6)α-受体阻滞剂：由于α-受体阻滞剂容易使老年高血压患者出现体位性低血压，一般不作为老年高血压患者的首选用药。由于α-受体阻滞剂对老年男性前列腺增生有治疗作用，合并前列腺疾病的老年高血压病患者可优先选用α-受体阻滞剂。治疗时应从小剂量开始睡前服用，并监测立位血压以避免体位性低血压的发生，根据患者治疗的反应逐渐调整剂量。

(2)联合治疗：联合治疗利用多种不同机制降压，降压效果好、不良反应少、更有利于靶器官保护，同时提高患者用药依从性和成本/效益比的优点。当使用单药常规剂量不能降压达标时，应采用多种药物联合治疗。通常，老年高血压患者常需服用2种以上的降压药物才能使血压达标。可根据老年个体特点选择不同作用机制的降压药物，以达到协同增效、减少不良反应的目的。以长效CCB为基础的联合降压治疗副作用小、降压疗效好。国产复方降压制剂价格低廉，可供经济条件较差的高血压患者选用。

5. 老年高血压合并其他疾病时的降压目标及药物选择

老年高血压患者常并发冠心病、心力衰竭、脑血管疾病、肾功能不全、糖尿病、脑卒中等，降压药物的选择具有特殊性，药物选择如表8-1所示。
表8-1  老年高血压合并其他疾病时的降压目标及药物选择

老年高血压合并疾病	推荐用药
老年高血压合并冠心病	血压控制的目标为<130/80mmHg。如无禁忌证，应使用β-受体阻滞剂和ACEI；对于血压难以控制的冠心病患者，可使用长效CCB。对于稳定型心绞痛伴心力衰竭的患者，可选择非洛地平缓释片及氨氯地平。
老年高血压合并心力衰竭	血压控制的目标为<130/80mmHg。可选用ACEI、β-受体阻滞剂及利尿剂治疗。如果不能使血压达标，可加用血管选择性较高的二氢吡啶类CCB、非洛地平缓释片或氨氯地平。
老年高血压合并房颤	合并阵发性房颤的高血压患者应使用ACEI 或ARB治疗； 对于持续性房颤的高血压患者，β-受体阻滞剂及非二氢吡啶类CCB有助于控制心室率。
老年高血压合并糖尿病	血压控制的目标为<130/80mmHg ARB或ACEI具有改善糖代谢、减少尿微量白蛋白作用，有利于延缓糖尿病肾病的发生，应作为高血压合并糖尿病的首选药物。 长效CCB对代谢无不良影响，也适用于糖尿病患者。
老年高血压合并肾功能不全	肾功能不全与心血管事件的风险密切相关，应将血压控制在<130/80mmHg以内，尽量减少蛋白尿。为达到降压目标，常需联合使用多种药物，包括袢利尿剂。 首选ARB或ACEI治疗用于降低蛋白尿，改善肾功能，延缓肾功能不全进展，减少终末期肾病发生。
老年高血压合并脑卒中	急性脑梗死72小时内降压治疗应慎重，现有指南建议血压过高(SBP≥200mmHg)时或病情稳定后再进行降压治疗，SBP如需降至180mmHg以内，24小时的降压幅度应<15%。急性脑出血SBP≥180mmHg时应给予降压治疗，目标血压为160/90 mmHg。有脑卒中、TIA病史者，应评估脑血管病变的情况，如无禁忌证，在保障脑供血的前提下，初始治疗可选择一种降压药或联合应用降压药，逐步将血压控制在较理想水平（<130/80mmHg）。伴有双侧颈动脉≥70%狭窄时降压治疗应慎重（收缩压一般不应低于150mmHg）。 首页 上一页 [1] [2] [3] [4] [5] [6] 下一页 尾页